עמותות החולים דורשות אישור תרופות בתוך שבוע

54 ראשי עמותות וארגוני חולים פנו לממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, עמית גל, בדרישה להסדיר בדחיפות את פרקי הזמן שבהם חברות הביטוח הפרטיות משיבות לבקשות למימון תרופות וטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות. לטענת הפונים, במקרים של מחלות קשות ומצבים מסכני חיים, ההמתנה נמשכת לעיתים שבועות ואף חודשים — עיכוב שלדבריהם עלול למנוע מחולים טיפול בזמן ולגרום לנזק בלתי הפיך.

הדרישה: מסלול חירום לחולים קשים

במכתבם מבקשים הארגונים ליצור מסלול ייעודי למקרים שהוגדרו על ידם כ"דיני נפשות". המטרה היא לחייב את חברות הביטוח להכריע בתביעה בתוך שבעה ימי עסקים לכל היותר, כאשר מדובר בבקשה למימון טיפול לחולה במצב קשה או מסכן חיים. לטענתם, פוליסת בריאות פרטית אמורה להעניק רשת ביטחון דווקא ברגעים שבהם למבוטח אין זמן להמתין להליך בירוקרטי ממושך.

בפנייה נכתב כי עבור רבים, ובעיקר כאשר הטיפול המבוקש נמצא מחוץ לסל, הביטוח הפרטי הוא הדרך היחידה להגיע לתרופה או לטכנולוגיה רפואית מתקדמת. הארגונים הדגישו כי עיכוב במתן תשובה אינו בעיה מנהלית בלבד, אלא עניין בעל משמעות רפואית ממשית, משום שחולים רבים מגיעים לשלב הזה רק לאחר שטיפולים קודמים לא הועילו.

הטענה נגד ההסדר הקיים

העמותות מצביעות על כך שההסדר הרגולטורי הקיים מאפשר, לטענתן, פרקי זמן ממושכים מאוד לטיפול בתביעות. במכתבם ציינו כי לפי החוזר הקיים של רשות שוק ההון, חברת ביטוח עשויה לדחות את מתן ההחלטה לפרק זמן מצטבר של עד 134 יום. מבחינתם, מסגרת זמנים כזו אינה מתיישבת עם המציאות של חולה אונקולוגי, חולה במחלה נדירה או מטופל אחר שנדרש להחלטה מהירה כדי להתחיל טיפול ללא דיחוי.

לדברי הפונים, פוליסת בריאות שמממנת הוצאה רפואית דחופה שונה מהותית ממוצרי ביטוח אחרים. הם מזהירים כי טיפול בתביעות כאלה באותו קצב שבו מטפלים בתביעות צרכניות רגילות מחמיץ את תכלית הביטוח, במיוחד כשמדובר באישור לתרופה שיכולה להשפיע על סיכויי ההחלמה או ההישרדות.

העדויות מהשטח והתגובה הרשמית

איה ורטהיימר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולה, אמרה כי בחודשים האחרונים הגיעו לארגון ולעמותות נוספות פניות קשות מחולים ששילמו במשך שנים על ביטוח בריאות פרטי, אך כשנזקקו לו נאלצו להמתין זמן רב להחלטה. לדבריה, היו מקרים שבהם מבוטחים איבדו זמן יקר, מצבם הידרדר, ובחלק מהמקרים חולים נפטרו לפני שהתקבל אישור לטיפול. ורטהיימר הוסיפה כי בעיניה לא ייתכן שבקשה לאישור טיפול מציל חיים תטופל באותו היגיון בירוקרטי של תביעה שגרתית אחרת.

גם עו"ד יורם מלמן, שמייצג מטופלים בתביעות מול חברות ביטוח, טען כי ייעודו של הביטוח הפרטי הוא לספק מענה מיידי במצבים שבהם נדרשת תרופה דחופה. לדבריו, בפועל יש מקרים שבהם החברות אינן ממהרות להשיב גם לאחר 30 יום, והתוצאה היא דחייה ממשית בתחילת הטיפול הרפואי.

הפנייה הועברה לרשות שוק ההון כבר ב-20 במאי. מרשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון נמסר בתגובה כי הפנייה התקבלה, וכי לאחר בחינת הדברים יועבר מענה כמקובל.